Minimally Percutaneous Nephrostomy and Cystostomy Ureterosopic Holmium Laser Lithotripsy in Treatment of Urinary Calculi with Children.
Liu Guanzhao
(Department of Urology, Minimal Invasive Surgical Center, The First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical College, Guangzhou, 510230)
[Abstract] Purpose: To evaluate the efficacy and safety of minimally percutaneous nephrostomy and cystostomy ureterosopic holmium laser lithotripsy in treatment of urinary stones with children. Materials And Methods: From Month 2003 to February 2006, a total of 27 patients accepted therapy. 19 were males and 8 were femal. The patients aged from 6～14 years old, the average was 11.6 years old. 14 patients suffered from renal stone, 6 suffered from upper ureteral stone and 7 suffered from bladder stone. The diameter of the stones was from 0.6cm to 3.5cm. 20 patients accepted minimally percutaneous nephrostomy,7 patients accepted cystostomy and the diameter of the work channal were 14F or 16F. The lithotripsy was carrid out with holmium laser and Fr8/9.8WOLF rigid ureteroscope. Results: The stoma were established and the were fragmented with holmium laser successfully in 27 patients. The stone-free rate was 89%(24/27) after the first time operation.3 patiend with residual stone,and them were put out with the second operation in 2 patients.The broken stone discharged spontaneously in 1 patient in 3 days after the first operation.The operation time was 37～92min.The average length of stay was 7.5 days.20 children were inserted 4.8F doubl-J stent.There were not complications such as severe injure and perforation in 29 times operations. 1 patient suffered fever because of urinary infection postoperation. Conclusions: Minimally percutaneous nephrostomy and cystostomy ureterosopic holmium laser lithotripsy in treatment of urinary stones with children is a good method and it avoid the injury of urinary path and the passion of discharging calculi.
[Key words] Ureteroscopy, Holmium:YAG laser， Children， Calculi
摘要 目的：探讨经皮肾和经皮膀胱穿刺微造瘘通道输尿管镜联合钬激光碎石治疗小儿尿路结石的有效性与安全性。 方法：2003年3月至2006年2月期间，共治疗27例小儿尿路结石病人，其中男19例，女8例，年龄6~14岁，平均11.6岁，肾结石14例， 输尿管上段结石6例，膀胱结石7例，结石大小直径0.6~3.5cm，20例病人采用经皮肾穿刺微造瘘通道，7例病人采用经皮膀胱穿刺微造瘘通道，扩张至F14或F16工作鞘，使用Fr8/9.8WOLF输尿管硬镜联合钬激光碎石治疗。 结果：27例病人均成功穿刺微造瘘并采用钬激光碎石治疗，术后复查24例完全无石，一次手术成功，无石率为89%，3例有残留结石，其中1例3天后自行排出，2例再次从原造瘘通道钬激光碎石并取出，手术时间37~92分钟，平均住院日7.5天，共有20例术后留置F4.8输尿管双J管，29例次手术均无术中损伤、穿孔等并发症，术后1例为尿路感染并发热。 结论：经皮肾和经皮膀胱穿刺微造瘘通道输尿管镜联合钬激光碎石治疗小儿尿路结石，避免了患儿排石的痛苦和经尿道手术时镜体操作对尿路造成的损伤，治疗效果理想。
讨论
随着输尿管镜技术的发展及手术者操作技术的日益成熟，输尿管镜技术治疗尿路结石已应用于小儿患者，国内外有关应用输尿管镜技术治疗小儿尿路结石的报道已较为常见，从配合体外冲击波碎石治疗（ESWL）到腔内气压弹道碎石技术及两者的联合应用，发展到现在的腔内钬激光碎石技术，使小儿尿路结石的治疗成功率不断提高[1、4、5、6、7、9]。但是，小儿尿路的解剖特点决定了其治疗有着与成人不同的特点，尿路腔道小、管壁簿、肌层发育未成熟，术中操作容易造成尿路黏膜损伤、剥脱及输尿管断裂，这就要求手术者操作要熟练，结石粉碎程度较成人要高，这才避免损伤及便于小儿排石；另外，小儿输尿管开口较成人小，影响进镜操作，很多学者报道使用较小直径输尿管镜操作可以避免手术的损伤，增加治疗的效果[1、4、6]，但使用较小直径输尿管镜操作镜体容易损坏，镜体工作通道小，与腔内气压弹道碎石杆不配套，这就增加了手术的困难及影响了技术的推广应用。
近年来，钬激光作为一种新的医用激光已广泛应用于临床各专业。钬激光为固态激光系统，为单一波长，不同于一般的医用激光。其纤维直径为200 um，波长为2100 nm，能经硅石英晶体传输，特别适合于内镜手术。在波长为2100 nm时，激光的脉冲能量大部分被水吸收，钬激光只要与输尿管壁保持1mm以上的距离，则穿孔的风险可以忽略不计[2]。对照研究表明，钬激光可精确地切割柔软的泌尿组织，并且可击碎任何成分的尿路结石，远胜于已用于泌尿外科的其它激光[3]。钬激光主要利用光热效应作用于结石，产生气泡空化作用，将结石击成粉末状，碎石时结石不易移位，与其它碎石装置比较，钬激光应用在输尿管镜技术治疗小儿尿路结石方面具有明显的优势。经尿道逆行输尿管镜钬激光碎石，或者腔内气压弹道碎石治疗小儿尿路结石，已有较多学者报道，但基本上局限于治疗输尿管中、下段结石[1、4、5]。其原因首先，在处理上段结石时，小儿尿路的腔道小、管壁簿，术中水灌注压力高，回流不畅，输尿管镜反复进出操作容易引起损伤，同时由于对结石的冲击作用，结石易退回肾内，甚至落入肾下盏，而不得不改用其它方法治疗[1、6]。肾结石采用ESWL治疗后存在输尿管石街形成及大量排石之苦，周期长。其次，治疗小儿尿道结石与膀胱结石，若小儿尿道细小，存在畸形或狭窄，或合并复杂、较大的结石，则经尿道逆行处理就较为困难，容易引起尿道损伤及膀胱穿孔。
经皮肾造瘘取石术（PCNL）的广泛开展，解决了治疗小儿尿路结石中的不足。Salah于2005年报告应用PCNL技术采用F26肾镜同期治疗小儿双侧肾结石，认为住院时间短、花费少、效果好，在熟练操作的前提下不仅用于成人亦可应用于儿童结石的治疗[10]。国内亦有报告采用F24肾镜行经皮膀胱穿刺取石治疗小儿后尿道梗阻型结石，效果满意[8]。小儿PCNL的操作与成人相似，但小儿肾脏小，集合系统偏小,操作相对困难，用F24或F26肾镜取石, 肾脏出血较多，损伤较大，不适合小儿细小的集合系统，用Fr8/9.8WOLF输尿管镜代替肾镜, 能减轻损伤和出血，细小的输尿管镜操作活动的角度大，更适用于具有细小集合系统的小儿。本组20例肾结石与输尿管上段结石病人采用经皮肾穿刺微造瘘通道，7例膀胱结石病人采用经皮膀胱穿刺微造瘘通道，扩张至F14或F16工作鞘，通道创伤小，使用Fr8/9.8WOLF输尿管硬镜比小直径镜更熟练操作，镜损坏机会少，通道进出方便，水灌注通畅、压力低，这样避免了逆行输尿管镜反复进出操作时镜体对尿路引起的损伤及气压弹道碎石的机械冲击作用[12]，造成结石易回肾内，钬激光碎石时冲击波相对弱，结石跳动移位少，碎石效果好，膀胱不易穿孔，通过微造瘘通道方便取石，免除ESWL后患儿排石的痛苦。另外，术中我们将钬激光纤维套入末端开口的F5输尿管导管内以增加支持和控制，露出激光纤维头，激光纤维在导管内更加稳定，可避免过多移动，这样在碎石过程中可保护镜体免受损伤，从而延长输尿管镜的使用寿命。输尿管及肾损伤小，术中出血少，视野清晰，尤其适合于儿童病人 [11]。本组29例次手术均无术中损伤、穿孔等并发症，术后1例为尿路感染并发热，我们在上尿路结石术后均提倡放置输尿管双J管，保证引流通畅及避免术后继发粘连狭窄、梗阻，术后2～4周可拨除。
很多学者认为，对较小的直径1.5cm以下的小儿肾内结石及输尿管上段结石采用ESWL治疗，较小的膀胱结石、输尿管中、下段结石采用经尿道逆行腔内气压弹道碎石或者小直径输尿管镜钬激光碎石治疗效果较好[1、4、5、6、7、9]。本组27例结石大小直径0.6~3.5cm，微造瘘通道扩张至F14或F16，使用Fr8/9.8WOLF输尿管镜，损伤小，手术效果满意。笔者认为，随着PCNL的广泛开展及操作技术的日益熟练，以及钬激光的广泛应用，对较大的小儿肾内结石、梗阻型输尿管上段结石、膀胱结石，经皮肾和经皮膀胱穿刺微造瘘通道输尿管镜联合钬激光碎石治疗是一种更为有效、安全的方法。
参考文献
1. Al-Busaidy SS, Prem AR, Medhat M, et al. Ureteric calculi in children: preliminary experience with holmium:YAG laser lithotripsy. BJU Int， 2004，93:1318-1323.
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3. Wollin TA，Denstedt JD. The holmium laser in urology. J Clin Laser Med Surg，1998，16：13.
4. De Dominicis M, Matarazzo E, Capozza N, et al. Retrograde ureteroscopy for distal ureteric stone removal in children. BJU Int, 2005 ,95:1049-1052.
