TREATMENT OF UPPER URETERAL CALCULI USING RIGID URETEROSCOPE AND HOLMIUM:YAG LASER LITHOTRIPSY
Liu Guanzhao, Li Xun, Wu Kaijun, et al
(Department of Urology, Minimal Invasive Surgical Center, The First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical College, Guangzhou, 510230)
[ABSTRACT] Purpose: To investigate the effectiveness and safety of holmium:YAG laser lithotripsy under ureteroscopy for managing upper ureteral calculi . Materials and Methods: Ureteroscopic holimium:YAG laser lithotripsy was performed in 26 patients between November 1999 and April 2003, including 15 males and 11 females 9 to 83 years old with upper ureteral calculi. Bilateral procedures during the same session in 3, pregnant females in 2, solitary kidney in 2, ureteral stricture in 3, horseshoe kidney in 1. Results: Overall 25 of the 26 patients (96%) were stone-free. Average operative time was 37.5 minutes. The mean hospitalizations time was 3.5 days, while 8 cases were treated on an outpatients basis. 23 cases were rendered stone-free by a single ureteroscopic procedure. No patient had intraoperatively complications. One patient had urinary tract infection postoperatively. Overall 16 cases (62%) were stented postoperatively. No patient without a stent had complications. Conclusions: Holmium:YAG laser lithotripsy is a highly effective and safe treatment modality for managing upper ureteral calculi, especially those failure or contraindication to shock wave lithotripsy.
KEY WORDS: ureteral calculi, ureteroscopy, laser

目前开放手术治疗输尿管上段结石已逐渐被腔内泌尿外科技术所取代，包括体外冲击波碎石（ESWL），使用不同碎石装置的逆行输尿管镜取石术，经皮肾造瘘取石术（PCNL），甚至可使用腹腔镜输尿管切开取石术。腔内碎石装置分为机械式、放电式以及激光，各有其优缺点。钬激光作为一种新的医用激光已广泛应用于临床各专业。上世纪九十年代早期钬激光开始被用于治疗泌尿外科疾病，现已被认为是一种有效的新技术。它不但可精确地切割及消融组织，同时还可凝固止血。不管尿路结石成分如何，钬激光均可将之粉碎。
26例病人中，25例术后4周结石完全排出，结石清除率为96%。23例(84%)一次手术成功，另外3例病人中，1例因术中结石上移至肾下盏而改行ESWL，2例因输尿管迂曲成角，上镜困难，而改行经皮肾微造瘘取石术（mini-PCNL）。总的并发症发生率为4%，无术中并发症，术后并发症1例，为尿路感染。手术平均时间37.5分钟（10-70），平均住院日3.5天（2- 6），有8例为门诊病人。共有16例（62%）术后留置双J管，未放置双J管的病人并未因发生术后绞痛、脓毒症等并发症而需在术后重新放置双J管。共有9例术后行结石分析，5例为草酸钙，2例为磷酸钙，1例为尿酸，1例为胱氨酸。

随着体外冲击波碎石出现与腔内泌尿外科技术的的发展，上尿路结石的治疗已发生了根本的变化。ESWL在上世纪八十年代开始应用，现已可以治疗大部分的肾结石和输尿管结石。但越来越多的临床经验表明，ESWL并不能治疗所有的上尿路结石。输尿管上段结石若合并息肉或结石远端有狭窄，均会影响碎石后结石的排出。若结石成分为胱氨酸或一水草酸钙，则ESWL难以将结石击碎。若为过于肥胖的病人，则ESWL定位困难。钬激光在1993年由Webb等[1]首先介绍应用于泌尿外科，在这之前已成功应用于眼科、耳鼻喉科及骨科。钬激光为固态激光系统，为单一波长，不同于一般的医用激光。其波长为2100 nm，能经硅石英晶体传输，特别适合于内镜手术。在波长为2100 nm时，激光的脉冲能量大部分被水吸收，因此钬激光的能量主要作用于人体组织表面，能极好地切割与消融组织。对照研究表明，钬激光可精确地切割柔软的泌尿组织，并可击碎任何成分的尿路结石，远胜于已用于泌尿外科的其它激光[2]。尤其是处理输尿管结石时，钬激光效果更佳[3、4]。它不但可以将结石击成粉末状，还可同时烧灼息肉。若合并有输尿管狭窄，尚可用钬激光作腔内切开。我们处理的3例合并输尿管狭窄的病人中，有2例同时行狭窄逆行内切开，术后复查结石均已排净，肾积水亦有不同程度的改善。
术后是否常规放置双J管目前尚存在争议。一般认为输尿管镜术后会引起输尿管粘膜水肿,特别是当需要行输尿管口或壁内段扩张时，若不放置双J管，则术后发生输尿管狭窄的机会明显增加[5]。但Denstedt等在一项前瞻性随机对照研究中证实，输尿管镜术后不放置支架管并不会增加并发症的风险，且明显减少了病人的术后症状[6]。我们使用液压灌注泵在直视下扩张输尿管口，扩张与入镜一步完成，避免了机械扩张对输尿管的损伤。因此，对于简单的输尿管镜术，我们并不常规放置双J管，或是只放置输尿管外支架1-3天，这样不但缩短了手术时间，而且降低了手术费用，病人无须再回院拔除双J管。但是若术中操作时间过长，输尿管水肿明显，结石嵌入粘膜，因输尿管狭窄行机械扩张，术中发现输尿管有损伤，孤立肾的病人，或同时行双侧手术，只要出现上述情况之一，我们常规放置双J管3-6周。
与其它碎石装置比较，钬激光治疗输尿管上段结石具有明显的优势。气压弹道碎石治疗输尿管中、下段结石时安全、有效，但在处理上段结石时，由于对结石的机械冲击作用，结石易退回肾内，甚至落入肾下盏，而不得不改用其它方法治疗。我们在早期曾试用过先将结石用套石篮固定再行碎石，但套石篮网丝一旦被击断，则断裂的网丝呈倒钩状，不能直接取出，需另外置入一根套石篮方能取出。而钬激光主要利用光热效应作用于结石，产生气泡空化作用，将结石击成粉末状，碎石时结石不易移位。我们发生的1例术中结石上移的病例，是因为上镜时灌注压过大，刚入镜至输尿管上段，结石已被冲回肾内。所以输尿管入镜后，应适当开闭冲水阀门，调整灌注压力，以能保持视野清晰即可。液电碎石由于能量不易控制，且输尿管内空间小，极易造成输尿管穿孔及损坏输尿管镜，目前已很少使用。而钬激光只要与输尿管壁保持1mm以上的距离，则穿孔的风险可以忽略不计[7]。因此，钬激光碎石时，输尿管损伤小，术中出血少，视野清晰，尤其适合于儿童病人及孕期妇女[8、9]。我们的临床实践亦证实了这一点。
另外，我们在初期使用钬激光碎石时，由于经验不足，曾发生1例术中由于激光纤维末端与输尿管镜距离过近，造成输尿管镜被激光能量毁坏。后来我们在工作通道内先置入一根前端开口的输尿管导管，再将钬激光光导纤维穿过导管插入并稍突出于导管，这样在碎石过程中可保护镜体免受损伤，从而延长输尿管镜的使用寿命。激光纤维在导管内更加稳定，可避免过多移动。钬激光碎石时，激光纤维末端会有耗损，这时要随时注意钬激光与导管以及输尿管镜的距离，并及时调整。

参考文献
1. Webb DR, Kockelburgh R, and Johnson WF. The versapulse holmium surgical laser in clinical urology: a pilot study. Minim Invas Ther, 2: 23, 1993
2. Wollin TA and Denstedt JD. The holmium laser in urology. J Clin Laser Med Surg, 16: 13,1998
3. Grasso M. Experience with the holmium laser as an endoscopic lithotrite. Urology, 48:199,1996
4. Teichman JM, Rao RD, Rogenes VJ, et al. Ureteroscopic management of ureteral calculi: electrohydraulic versus holmim: YAG lithotripsy. J Urol, 158:1357,1997
5. Moneim AA and Khalaf I. Critical evaluation of acute ureteral dilation: clinical and experimental study. J Endourol, 2: 345,1988
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