The Intermediate Stage Results of Combined Antegrade and Retrograde Ureteroscopic in Treatment of Ureteropelvic Junction Atresia
Liu Guanzhao, Zhong DongLiang，Shan ChiChang ，Lei Ming， Li Xun
(Department of Urology, Minimal Invasive Surgical Center, The First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical College, Guangzhou, 510230)
[Abstract] Purpose: Report the intermediate stage results of combined antegrade and retrograde ureteroscopic in treatment of ureteropelvic junction (UPJ) atresia and evaluate the effect of it. Materials And Methods: 16 were rechecked in 6 weeks postoperation initiately and rechecked every 3~6 months afterward. The most items were IVU,B Ultrasound and renal function, the nucleus nephrogram and ureteroscopic were carried out sometime if necessary. Results: 16 patients were followed up 16 months to 61 months, the average time was 48.6 months. 8 patients demonstrated ureter unobstructed by IVU. The hydronephrosis decreased and the renal function recovered. The UPJ appeared restenosis in 5 patients, so that the second time ureteroscopic dilation and stent inserting was needed. The polyps appeared in the area of atresia of the 2 patients with metal reticulation stent in 7 months and 11 months postoperation and they need be ablated. 1 patient accepted nephrectomy because of infection and renal failure in 16 months postoperation. Conclusions: It is little trauma, safe and effective with the endourologic technique in treatment of UPJ atresia. If appeared restenosis, it could be cured once more with the same method. The result of intermediate stage was satisfied and it supports the endourologic technique act as the first line method in treatment of UPJ atresia.
[Key words] Ureteroscopy Ureteropelvic Junction Atresia Endoscopy
输尿管镜技术在肾盂输尿管连接部（UPJ）闭锁的诊断和治疗中起到重要的作用，我们2001年4月～2003年4月采用顺行和逆行输尿管镜联合会师的方法，成功复通治疗16例因复杂
肾结石行肾盂切开取石术后致UPJ闭锁的病人
复杂肾结石行肾盂切开取石术后发生肾盂输尿管连接部（UPJ）闭锁，以往常需要再次行开放手术，对病人创伤大，手术成功率低，损伤周围组织和需切肾的风险较高。我们曾于2004年1月报道在2001年4月～2003年4月期间采用顺行和逆行输尿管镜联合会师治疗肾盂切开取石术后致UPJ闭锁16例病人，手术效果满意[1]。本研究中我们进一步报告其中长期的效果，随诊时间1年4个月~5年1个月，平均48.6个月，16例中共有8例病人在整个随诊时间内造影显示造影剂下行输尿管通畅，闭锁段未见狭窄，原
肾积水有改善，患肾功能有所恢复，5例复查显示UPJ段再狭窄，2例放置记忆合金网状支架者分别于术后7个月及11个月出现闭锁段肉芽组织生长再狭窄。腔内泌尿外科技术为UPJ复通术后的治疗提供了新的治疗方法，我们采用逆行经尿道输尿管的入路方式，联合输尿管硬镜扩张、冷刀、电刀和钬激光施行，并可以重复多次进行内镜下治疗，通过回顾病人，此操作方法并发症少，安全有效；Kobayashi T等报道采用逆行输尿管镜，辅以钬激光切割、气囊扩张、放置内支架等技术治疗UPJ梗阻，疗效满意，认为是一种安全、有效的方法[2]；Ng CS等报道UPJ梗阻腔内窥镜技术治疗具有住院时间短、创伤少、低并发症率的优点，特别对开放手术后的第二次手术尤为重要，提供了可接受的治愈率[3]；有学者研究报道冷刀、电刀和钬激光施行腔内切开都是安全、有效、微创的治疗方法，成功率上并无明显差别[4、5]。
输尿管硬镜扩张、腔内冷刀切开后放置双J内支架管治疗UPJ闭锁，对一些较轻的病例，疗效较好， 16例中共有8例病人在整个随诊时间内造影显示造影剂下行输尿管通畅，闭锁段未见狭窄，均为放置双J内支架病人，闭锁段长度在1.2cm以内，大部分在0.6cm以内，复通后长期随访效果较好。本组三个月始复查14例放置双J内支架病人中有5例显示UPJ段狭窄，需进行二次输尿管硬镜扩张、输尿管镜狭窄瘢痕内切割及重新置内支架管术；18个月复查有3例显示UPJ段再次狭窄，复用输尿管镜狭窄瘢痕内切割及重新置内支架管术。37个月复查有2例UPJ段无狭窄但肾内再生结石,分别用微创经皮肾穿刺取石和置内支架管后体外震波碎石。1例反复患肾胀痛并发热，再生
感染性结石及肾内感染积脓,肾功能恶化受损而于术后1年4个月行肾切除。
对闭锁段较长、严重闭锁者应用钬激光切开复通术后置永久性金属网状支架，有报道置永久性金属网状支架可防止输尿管闭锁段再狭窄，金属网状支架对切开后的瘢痕具有一定的张力，使切开后的瘢痕不会很快收缩封闭管腔,起到很好的支撑作用[4]。本组2例分别于术后7个月及11个月出现有不同程度梗阻症状，经输尿管逆行造影检查证实为网状支架内梗阻，发现网状支架内长满肉芽组织，我们是应用钬激光去除肉芽，可反复多次操作，容易清除，并自中央置入双J管引流，随诊无再闭锁，入镜观察完全通畅，管腔上皮化。已有学者报道病人在术后4个月时出现网状支架腔内被肉芽封闭,经输尿管镜直视下用YAG激光汽化去除肉芽,重新打通输尿管,自中央置入双管,病人很快痊愈，经2年多随诊无再闭锁,入镜观察完全通畅,管腔已上皮化,提示此方法能较好解决腔内的肉芽生长问题[6]。闭锁段长度在2.0cm以上，在内支架管的基础上放置金属网状支架是长期巩固复通效果的较好方法，术后定期随访，早期发现和及时处理，对避免肾功能损害十分重要。另外，金属支架置入并发感染是临床较为关心的问题，本组2例放置网状支架者均无自觉不适或明显异物感，术后无明显血尿及感染发生，亦未见合并有结石，随访期间未见支架移位和断裂，说明记忆金属网状支架的组织相容性较好，但缺乏放置金属网状支架的大宗例数研究。
顺行及逆行内窥镜技术联合治疗UPJ闭锁已成为一种趋势，UPJ闭锁的腔内泌尿外科技术治疗创伤少、安全、有效，对于复通后的再狭窄，亦可反复多次操作进行扩张、瘢痕电切及放置内支架管，减轻再次或多次开放手术给病人带来的痛苦。我们认为采用顺行和逆行输尿管镜联合会师治疗UPJ闭锁中期随访结果满意，支持该技术作为治疗UPJ闭锁的一线方法。
参考文献
1. 刘冠炤，李逊，袁坚，等．顺行和逆行输尿管镜联合会师治疗肾盂输尿管连接部闭锁．临床泌尿外科杂志，2004，19(1)：1～4.
2. Kobayashi T, Nishizawa K, Watanabe J, et al. Endopyeloureterotomy Using the Holmium:YAG Laser for the Management of Adult Ureteral and Ureteropelvic Junction Obstructions. Urol Int, 2003, 71(2): 204～206.
3. Ng CS, Yost AJ, Streem SB. Management of failed primary intervention for ureteropelvic junction obstruction: 12-year, single-center experience. Urology, 2003，61(2): 291～296.
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